La disciplina dei reclami nella sanità integrativa: novità per il 2025 e necessità di strutturarsi al riguardo
L'Anagrafe dei fondi sanitari integrativi ha di recente invitato gli iscritti ad aderire a uno studio conoscitivo sulla modalità di gestione dei reclami ricevuti: un'indagine forse non prioritaria e persino prematura rispetto al contesto di riferimento, ma che al tempo stesso offre all'intero settore alcuni interessanti stimoli di riflessione
Con propria comunicazione del 4 novembre, l’ufficio deputato alla tenuta dell’Anagrafe dei fondi sanitari integrativi presso il Ministero della Salute ha invitato i fondi iscritti ad aderire a uno studio conoscitivo sulla modalità di gestione dei ricevuti.
Non vi sarebbe nulla di particolarmente interessante di cui scrivere, se ci trovassimo in altri settori regolamentati, quali quello previdenziale complementare o assicurativo, in cui la disciplina dei reclami è ben strutturata e prevede registri dedicati, obblighi di riscontro e disposizioni sulla catalogazione. Ma in materia di sanità integrativa, no. Qui, come noto, vige un sostanziale vuoto normativo e di vigilanza che, al netto della legge finanziaria per l’anno 2008 e delle recenti piccole integrazioni previste dalla Legge Concorrenza per il 2022 al D.Lgs. 502/92 e circostanziate in due decreti ministeriali del settembre 2022, connota questa materia.
Sono 16,2 milioni i soggetti che gravitano attorno a “casse, enti e società di mutuo soccorso”, almeno quelle iscritte all’Anagrafe del Ministero (per il resto non abbiamo dati). Numeri più importanti, in termini di partecipazione, rispetto alla previdenza complementare (che si ferma, per ora, a 11 milioni, di cui poco più di 6 milioni effettivi contribuenti), ma che riguardano un mondo totalmente deregolamentato, se si opera un confronto tra settori. Ora, è chiaro che qualcosa andrà fatto, non foss’altro per evitare di lasciare nello stesso campo di gioco buone e cattive pratiche, con pregiudizio reputazionale anche per le prime. Ci permettiamo qui di allungare la lista della spesa delle cose da regolamentare.
Torniamo al nostro tema. A quanto ci risulta, a oggi, in materia di sanità integrativa non esiste alcuna definizione di che cosa debba intendersi per reclamo né una procedura per la gestione, catalogazione e riscontro dello stesso.
E così, per cominciare, ci si chiede come catalogare un reclamo in assenza di una sua definizione e senza una preventiva codificazione dei modelli gestionali di fondi che, come ben sappiamo, possono autogestire le prestazioni, dalla presa in carico all’erogazione, o affidarsi all’intervento di Compagnie di Assicurazione, provider di servizio, erogatori pubblici e privati. La “patient journey” di un iscritto al fondo sanitario è assai complessa per cui il suo reclamo potrebbe riguardare i livelli di servizio del fondo sanitario, un difetto di trasparenza o di partecipazione alla vita sociale del Fondo/Associazione, un inadempimento dell’assicuratore o provider, un disservizio organizzativo o sanitario dell’erogatore.
La riflessione che svolgiamo in questa sede riguarda la parziale significatività di uno studio conoscitivo in materia di reclami in assenza di dati chiari sui modelli gestionali e di outsourcing adottati nel settore. Al momento non conosciamo effettivamente i rischi operativi e legali legati a questi modelli vista una prassi che evolve velocemente, consegnandoci soluzioni sempre più articolate e innovative che mixano modelli assicurativi, mutualistici, sanitari e sociosanitari, in assenza di linee guida o schemi contrattuali specifici.
A complicare la vicenda c’è la particolarità strutturale negoziale di molti fondi sanitari. Ci riferiamo a quelli in forma non di autogestione, comunemente definiti “passacarte”, per cui la gestione dell’erogazione delle prestazioni è delegata a una o più imprese di assicurazione del ramo II danni (malattia) o ramo IV vita (per la componente LTC) o ancora ad altri rami per premorienza o invalidità o altro. Qui, il reclamo, normalmente destinato alle Compagnie di Assicurazione, è gestito secondo le regole IVASS da parte delle singole Compagnie e il fondo non ha titolo di intervenire su questa gestione e a volte, se il mandato con la Compagnia non lo prevede, non ha nemmeno i giustificativi (se non altro lato GDPR) per conoscerne il contenuto, spesso riferito a dati sensibili (quale lo stato di salute dell’iscritto/assicurato). In questo caso, a differenza di quanto vale nel rapporto tra Compagnie di Assicurazione e propri agenti, non c’è una normale né dovuta condivisione del dato. Anche questi reclami andranno comunicati all’Anagrafe? In caso negativo, la grande percentuale dei fondi “assicurati” resterebbe fuori dall’obbligo e i dati ricevuti dal Ministero sarebbero limitati ai fondi autogestiti o a quelli gestiti solo in parte (per la componente di servizi resi in autogestione).
Nei fondi “assicurati”, poi, l’assenza di un governo del reclamo, oltre ad avere in passato creato qualche criticità in questi fondi con la vigilanza IVASS (che pur non li riguarderebbe, salvo dare applicazione all’art. 345 del Codice delle Assicurazioni, norma ancora viva e vegeta nell’ordinamento ma ritenuta non applicabile, senza troppi argomenti al riguardo), significa per il fondo sanitario stesso abdicare al proprio ruolo di primaria controparte dell’iscritto e dei suoi familiari. Questo finendo per tramutarsi in un vero e proprio passacarte che da elemento di garanzia, magari legato alla contrattazione collettiva, finisce per essere un mero raccoglitore di contributi che non governa più le leve verso la Compagnia di Assicurazione che (in questa partita) è un provider e alleato del fondo, e non l’unica controparte negoziale della platea degli iscritti. Un elevato grado di reclami deve allarmare il fondo sanitario e invitarlo a verificare il rispetto dei KPI’s da parte delle Compagnia; tuttavia, anche un basso numero di reclami non è di per sé sinonimo di buona gestione, vuoi perché la politica reclami è mal gestita e classifica in modo errato gli stessi o perché – se pur pochi – quei reclami, quando ben letti, avrebbero evidenziato il loro ruolo di “sentinella” di eventi avversi destinati a deflagrare nel tempo (e che invece sarebbero stati gestiti e controllati, se studiati per tempo).
Eppure la richiesta inviata dagli uffici dell’Anagrafe ha il grande pregio di sollecitare l’attenzione su una pratica, quale la gestione del reclamo, e più in generale la gestione del feedback e la customer care dell’iscritto, temi tutti centrali per fondi che intendano orientare il loro operato al rispetto della loro vision istituzionale (il sostegno del SSN) e la loro mission quotidiana (la cura della soddisfazione e soprattutto della salute degli iscritti). Di più, ci si permette di sottolineare che avere una corretta gestione dei “reclami” (genericamente definibili tali) è prima di tutto un esercizio di buona amministrazione del fondo sanitario e di tutela dell’operato dei propri consiglieri di amministrazione, che nei tantissimi fondi in forma di associazione non riconosciuta rispondono direttamente con il proprio patrimonio (tutti i beni presenti e futuri) ai sensi dell’art. 38 e senza che la cessazione della carica li esoneri dai fatti compiuto al tempo del mandato.
E quindi, in tale contesto, la richiesta dell’Anagrafe dei fondi sanitari integrativi spinge virtuosamente il sistema ad attenzionare questo importante adempimento e a valutare le discipline settoriali che sono tangenti rispetto all’operato dei fondi ma che necessariamente lo influenzano.
La disciplina dei reclami nel settore assicurativo influenza la gestione dei reclami da parte dei fondi sanitari.
Se guardiamo al settore assicurativo, il regolamento IVASS n. 24/2008 è molto preciso nel definire cosa sia o non sia un reclamo (pur in una definizione che tende a far diventare tutto “reclamo”). Si legge nella definizione del Regolamento citato, che deve intendersi per reclamo: “una dichiarazione di insoddisfazione in forma scritta nei confronti di un’impresa di assicurazione, di un intermediario assicurativo o di un intermediario iscritto nell’elenco annesso relativa a un contratto o a un servizio assicurativo; non sono considerati reclami le richieste di informazioni o di chiarimenti, le richieste di risarcimento danni o di esecuzione del contratto”. In sintesi, gli elementi salienti sono:
1) trattarsi di una dichiarazione di insoddisfazione (non sono tali le richieste di informazioni o di chiarimenti, le richieste di risarcimento danni o di esecuzione del contratto);
2) avere forma “scritta”. Non sono reclami le doglianze verbali. Si noti bene, sono tali anche le dichiarazioni scritte che transitano su tutti i canali della Compagnia o dell’intermediario, social compresi;
3) essere destinati a Compagnie di Assicurazione o intermediari di assicurazione.
Se è vero che il reclamo può arrivare a una Compagnia anche da un beneficiario di una copertura sottoscritta dal fondo contraente principale è evidente che nella gestione dello stesso la Compagnia dovrà rispettare le regole brevemente indicate e potrebbe non rilevare come reclamo richieste ritenute dal fondo sanitario come reclami almeno di non adottare nel settore una definizione di “reclamo” omogenea rispetto a quella prevista nel citato Regolamento 24/2008. In tal senso, appare suggestiva la parziale sovrapponibilità tra la definizione di reclamo contenuta nella lettera di invito inviata ai fondi e quella prevista nella richiamata disciplina IVASS (“reclamo: un’espressione di insoddisfazione pervenuta, in qualsiasi forma, da un iscritto riguardo ad un servizio fornito dal fondo sanitario. Non sono considerati reclami le richieste di informazioni o di chiarimenti”).
Le richieste dell’Anagrafe attengono inoltre anche al processo di gestione, inteso come “processo che prevede l’identificazione della richiesta come reclamo, la presa in carico e la chiusura della richiesta stessa (accoglimento o rigetto e decadenza)”. I quesiti contenuti nel documento vanno a toccare temi come: 1) le modalità di gestione (digitali, via mail…); 2) l’esistenza di funzioni preposte per aree di competenza (es. medico preposto o funzione sanitaria per reclami sul piano sanitario…); 3) i tempi di gestione del reclamo; 4) le modalità di registrazione; 5) le aree di impatto dei reclami. Sarà difficile ottenere informazioni significative da tutti e anche da una grande parte di fondi che, non possiamo dimenticarlo, sono spesso organizzati con strutture molto leggere e, non avendo obblighi particolari, non ricorrono in modo stabile alla procedimentalizzazione delle diverse fasi della vita del fondo e all'individuazione di funzioni fondamentali. Se è vero che molti fondi a matrice aziendale, bancaria e assicurativa applicano processi collaudati spesso mutuati dall’azienda “sponsor”, questa pratica può dirsi tutt’altro che generalizzata ed estesa a fondi negoziali di recente istituzione, fondi, mutue e casse di piccole dimensioni. Una via per ottenere dati significativi sarebbe stata a nostro avviso ponderare le risposte in relazione alla tipologia e soprattutto alla dimensione dei fondi rispondenti, andando a far precedere i quesiti sulla gestione dei reclami da valutazioni macro sulla dimensione, caratteristiche e governo dei fondi sanitari.
Un’ultima valutazione merita inoltre di essere svolta con riferimento all'opportunità di valutare il tema dei reclami all’interno del più complessivo modello di comunicazione verso gli iscritti e di partecipazione degli stessi alla vita del fondo. Ottenere un’analisi complessiva che evidenzia il peso dei reclami rispetto alle richieste improprie, suggerimenti, meri rilievi o elogi, sicuramente consentirebbe un’analisi più completa del contesto in cui ci muoviamo. Ma ancora, si ricorda che sebbene in misura percentuale minore, i reclami non sono solo su eventi liquidativi ma anche su aspetti quali l’adesione, l’esercizio dei diritti sociali da parte dell’associato oltre che su tematiche legate alla privacy o relative ad attività del fondo che non sono strettamente correlate all’erogazione di prestazioni di sanità integrativa (ad esempio, le attività culturali di una società di mutuo soccorso nei confronti dei propri soci, che niente c’entrano con l’attività dell’Anagrafe).
Merita particolare apprezzamento l’intento di valutare elementi influenti nella valutazione come la dislocazione territoriale dei reclami pervenuti; altrettanto importante sarebbe per i fondi processare i dati di customer care sulle strutture e network convenzionate, stimolando gli iscritti a rilasciare opinioni e/o a compilare questionari di soddisfazione. Questi dati vengono spesso forniti dai provider ai fondi ma sarebbe importante cominciare a processarli in modo autonomo quali elementi utili all’esercizio del potere di controllo e monitoraggio del fondo verso l’outsourcer.
Sarà interessante poter analizzare le risposte a una survey di questo tipo che, se per alcuni aspetti ci sembra prematura rispetto al contesto di riferimento e forse non prioritaria, dall’altra ci offre stimoli di riflessione che meriterebbero di essere sviluppati in seno agli organi di amministrazione e controllo dei fondi, nella consapevolezza che si può fare di più e meglio anche in assenza di rigidi obblighi normativi... In questo senso, si tratta di dotarsi di politiche per comprendere (ad esempio):
1) cosa sia reclamo o meno;
2) quali siano i canali per l’inoltro degli stessi e la comunicazione degli stessi agli iscritti;
3) in caso di reti di collaboratori o di interfacce con gli iscritti, come regolare la trasmissione degli stessi e la gestione centralizzata dei reclami;
4) un timing per la gestione e una regola di confezionamento della risposta, chiara e semplice da leggere, con indicazione delle azioni che l’iscritto può attuare per tutelare i propri diritti (ADR o contenzioso);
5) come rubricare correttamente i reclami, indicandone la natura e se sono stati accolti, transatti o respinti;
6) designato il soggetto o la funzione dedicata, come raggruppare per oggetto i reclami e come trarre indicazioni utili per il miglioramento dell’attività del fondo;
7) per i fondi “assicurati” come lavorare sui mandati con le Compagnie di Assicurazione per gestire in modo efficace i dati (numero e contenuto del reclamo), per stimolarne la gestione e per evitare sovrapposizione di ruoli essendo la Compagnia già oggetto di regole puntuali ai fini IVASS che dovranno essere coordinate con quelle della sanità integrativa, su cui IVASS non interviene, ma che ha la stessa dignità in termini di materia e anzi rappresenta la genesi e la causa da cui promana quel rapporto assicurativo.
Il tutto nell’attesa (oramai protratta) che il legislatore possa fare ordine e senza sottovalutare la portata di questa ennesima novella procedurale che finisce per sottendere molto di più in termini di buona gestione del fondo stesso, in termini di oneri, nell’equilibrio tra oneri e onori.
Damiana Mastantuono, Advisor Italian Welfare e CEO Welfare Nest
Alessandro Bugli, Centro Studi e Ricerche Itinerari Previdenziali,
Partner Studio Legale THMR
18/11/2024